Czy poród domowy jest bezpieczny dla noworodka

Poród towarzyszy kobietom od zawsze. Zmieniają się jednak oczekiwania kobiet wobec jego przebiegu i miejsca przyjścia na świat ich dzieci. Narodziny są jednym z najważniejszych wydarzeń w życiu każdego człowieka, ponieważ determinują całe jego dalsze życie. Przyjście na świat nowego członka rodziny jest ważną chwilą nie tylko dla rodzącej kobiety i przychodzącego na świat dziecka, ale również dla pozostałych członków rodziny: ojca dziecka, dziadków, rodzeństwa i innych krewnych. Dlatego wybór miejsca porodu jest niezmiernie istotny.

Wady i zalety porodu domowego

Poród domowy ma wiele zalet. Dziecko rodzi się w ciepłej i rodzinnej atmosferze. Znajome otoczenie działa kojąco i relaksująco na rodzącą kobietę, wywołując u niej poczucie bezpieczeństwa. Matka wybiera najwygodniejszą dla siebie pozycję w czasie porodu. Największą korzyścią porodu domowego jest brak pośpiechu. W czasie porodu domowego unika się procedur przyspieszających jego przebieg. Rola położnej w porodzie domowym polega głównie na obserwacji jego przebiegu. Również ilość procedur wykonywanych w stosunku do noworodka w czasie porodu domowego jest mniejsza niż w czasie porodu szpitalnego. Dziecko od początku cały czas przebywa z matką. Bliski kontakt matki z dzieckiem od pierwszych minut życia dziecka korzystnie wpływa na przebieg laktacji. Od pierwszych chwil oboje rodzice mogą zajmować się swoim dzieckiem. Jedną z najistotniejszych zalet porodu domowego jest izolacja noworodka od środowiska szpitalnego, co pozwala uniknąć narażenia na zakażenie patogenami szpitalnymi.

Porody domowe w większości odbywały się w Polsce przedwojennej. Po wojnie porody przeniesiono do Izb Porodowych. W latach siedemdziesiątych Izby Porodowe zostały zlikwidowane natomiast sam akt przyjścia dziecka na świat został zredukowany do zabiegu szpitalnego. Poród w szpitalu w niczym nie przypominał oczekiwanego wydarzenia rodzinnego. Kobiety rodziły w dużych salach porodowych pozbawione wszelkiej intymności, odizolowane od bliskich osób. Wydaje się, że powracająca w latach dziewięćdziesiątych idea porodu w warunkach domowych wynika z braku akceptacji metod stosowanych w polskich szpitalach.

Jednak każda kobieta, która decyduje się na poród domowy musi mieć świadomość, że poród taki niesie ze sobą pewne dodatkowe ryzyko w porównaniu z porodem w szpitalu wyposażonym w odpowiedni sprzęt i posiadającym wykwalifikowaną kadrę medyczną, zdolną do szybkiej reakcji w sytuacji zagrożenia życia zdrowia matki i dziecka, ponieważ przebieg porodu bywa nieprzewidywalny. Nagłe, trudne do wcześniejszego przewidzenia sytuacje mogą pojawić się nawet gdy ciąża przebiegała prawidłowo i nie było czynników ryzyka. Stąd konieczność resuscytacji noworodka po urodzeniu można przewidzieć tylko w 70% przypadków.Podstawową wadą porodu domowego jest brak możliwości udzielenia fachowej pomocy w przypadku pojawienia się komplikacji zagrażających zdrowiu lub życiu matki i dziecka. Dlatego w domu rodzić mogą tylko kobiety z ciążą fizjologiczną, u których ryzyko wystąpienia w czasie porodu nieprzewidzianych sytuacji jest małe. W czasie porodu domowego nie ma również możliwości wykonania diagnostyki laboratoryjnej, nie ma dostępu do aparatury medycznej. Ze względu na brak obecności lekarza, w czasie porodu domowego nie ma możliwości zastosowania niektórych leków. Mimo rygorystycznych zasad kwalifikacji kobiet do porodu domowego zawsze istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia nagłych niemożliwych do przewidzenia sytuacji, takich jak przedłużanie się drugiej okresu porodu, zaburzenia tętna płodu, przedwczesne odklejanie się łożyska czy atonia macicy. W sytuacjach nagłego zagrożenia życia płodu lub matki, w warunkach domowych brak możliwości wykonania nagłego cięcia cesarskiego. W sytuacji zagrożenia życia i zdrowia noworodka bezpośrednio po urodzeniu brak fachowej opieki neonatologa. Brak również możliwości monitorowania i leczenia noworodka. Brak dostępu do szybkiego transportu do szpitala jest jedną z podstawowych wad porodu domowego. Czas 15-30 minut poświęcony na transport może zadecydować o życiu i zdrowiu matki i dziecka.

Bezpieczeństwo porodu domowego

W literaturze medycznej istnieje szereg publikacji dowodzących bezpieczeństwa porodu domowego. Czy jednak wyniki dostępnych badań uprawniają nas do wyciągnięcia wniosku o bezpieczeństwie porodu domowego?

Johnson KC i wsp. analizą objęli 5418 porodów domowych z USA i Kanady, przy czym 98% porodów odbyło się w Stanach Zjednoczonych. Autorzy stwierdzili, że w porodach domowych znacznie rzadziej niż w szpitalnych wykonywano znieczulenie zewnątrzoponowe, nacięcie krocza, poród zabiegowy (kleszcze, próżnociąg) i cięcie cesarskie. Umieralność śródporodowa i poporodowa noworodków wynosiła 1,7/1000 porodów. Była podobna do umieralności w porodach szpitalnych w Północnej Ameryce. We wniosku z badania stwierdzono, że zaplanowane porody domowe kobiet należących do grupy niskiego ryzyka powikłań okołoporodowych z udziałem certyfikowanych położnych związane są z mniejszą częstością interwencji medycznych i podobną okołoporodową umieralnością matek i noworodków. Jednak w pracy tej 5418 wyselekcjonowanych porodów domowych niskiego ryzyka porównano z wszystkimi porodami pojedynczymi, z dojrzałością >= 37 tygodni w USA w 2000 roku ( 3 360 868 porodów). Wśród tych porodów zapewne były porody kobiet z ciążą niskiego ryzyka, ale również porody kobiet z umiarkowaną i ciężką patologią ciąży. Stąd wybrana do badania grupa kontrolna znacznie różni się stopniem ryzyka i możliwością powikłań w stosunku do grupy badanej. Grupy te są więc nieporównywalne a wniosek z badania nieuprawniony [1].

Janssen i wsp. analizowali bezpieczeństwo zaplanowanych porodów domowych w asyście położnej, które odbyły się w Kanadzie w prowincji Kolumbia Brytyjska. Grupę kontrolną stanowiły zaplanowane porody szpitalne w asyście położnej oraz zaplanowane porody szpitalne w asyście lekarza. Ogółem przeanalizowano 12 982 porody. Analizą objęto 2899 porodów domowych. Są to wszystkie porody domowe jakie odbyły się w Kolumbii Brytyjskiej w okresie od 01.01.2000 do 31.12.2004 roku. Grupę kontrolną stanowiło 4752 zaplanowane porody szpitalne w asyście położnych o podobnych kwalifikacjach do położnych asystujących przy porodach domowych oraz 5331 zaplanowanych porodów szpitalnych w asyście lekarza. Z analizy wykluczono kobiety, u których przed zajściem w ciążę stwierdzono choroby serca, przewlekłe schorzenia nerek z nadciśnieniem tętniczym oraz cukrzycę typu pierwszego. Z analizy wykluczono również pacjentki, których ciąża powikłana była przez nadciśnienie z białkomoczem, krwawienia z dróg rodnych po 20 tygodniu ciąży, cukrzycę ciążową wymagającą zastosowania insuliny, aktywną postać zakażenia wirusem Herpes w obrębie dróg rodnych, łożysko przodujące lub przedwcześnie oddzielające się. Ponadto do analizy kwalifikowano ciąże pojedyncze z położeniem główkowym, wiek płodowy ukończone 36 tygodni do 41 tygodni, w wywiadzie co najwyżej 1 cięcie cesarskie, poród musiał rozpocząć się spontanicznie lub był indukowany metodami dostępnymi w warunkach ambulatoryjnych. Umieralność noworodków wczesna do 7. doby życia w porodach domowych w przeliczeniu na 1000 żywo urodzonych noworodków wynosiła 0,35, w porodzie szpitalnym w asyście położnej 0,57 natomiast w porodzie szpitalnym w asyście lekarza 0,64. Ponadto wśród kobiet rodzących w domu wykazano mniejsze ryzyko krwotoków poporodowych i zakażeń połogowych. U noworodków urodzonych w domu stwierdzono rzadsze występowanie urazów okołoporodowych, noworodki z porodów domowych rzadziej wymagały wykonania zabiegów resuscytacyjnych i zastosowania tlenoterapii. Autorzy pracy wnioskowali, że poród domowy związany jest z mniejszym ryzykiem interwencji medycznych w czasie porodu, mniejszym ryzykiem powikłań poporodowych. We wszystkich grupach ryzyko zgonu okołoporodowego było bardzo małe. W żadnej grupie nie doszło do zgonu miedzy 8. a 28. dobą życia.

Czy zatem przedstawiona w pracy analiza jest dowodem na bezpieczeństwo porodu domowego. W pracy przestawiono kryteria wykluczające z analizy. Kryteria te zawierają najczęstszą patologię ciąży (cukrzyca, nadciśnienie, krwotoki). Jednak w kryteriach wykluczających nie uwzględniono szeregu stanów patologicznych występujących u płodu, które niewątpliwie mogły mieć wpływ na ostateczne wyniki oraz na wybór miejsca porodu i osoby asystującej w porodzie np. wady płodu, zaburzenia wzrastania płodu (płody za duże i za małe w stosunku do wieku ciążowego – LGA i SGA). Również powszechnie występujące stany patologiczne dotyczące ciąży jak np. zakażenia dróg rodnych (poza zakażeniem wirusem Herpes) i moczowych, które mogły mieć znaczenie w wyborze miejsca porodu i możliwych powikłaniach nie zostały uwzględnione. W kolejnych tabelach przedstawionych w pracy autorzy dokładnie analizują wiek pacjentek w poszczególnych grupach, dane antropometryczne, uzależnienie od leków, narkotyków, używek, palenie papierosów, liczbę poprzednich ciąż oraz rodzaj medycznych interwencji podjętych u matki jak również powikłań poporodowych głównie u matki. Zadziwiający jednak jest brak analizy schorzeń współistniejących z ciążą, innych niż te, które stanowiły kryteria wykluczające z analizy. Brak jakichkolwiek danych dotyczących patologii płodu. Jedyną informacją, która może świadczyć o niższym ryzyku powikłań w związku z lepszym stanem zdrowia w grupie badanej jest informacja autorów zawarta w dyskusji, wg której kobiety, które planowały poród domowy należały do obniżonego ryzyka interwencji w czasie porodu oraz miały podobne lub mniejsze ryzyko powikłań w porównaniu z kobietami wybierającymi szpital jako miejsce porodu. Autorzy zaznaczyli również, że noworodki matek, które zaplanowały poród domowy miały podobne lub mniejsze ryzyko śmiertelności okołoporodowej w porównaniu z noworodkami, których matki wybrały szpital. Brak analizy współistniejących z ciążą schorzeń (innych niż zawarte w kryteriach wykluczających) oraz stwierdzenie samych autorów o obniżonym ryzyku powikłań w grupie noworodków urodzonych w domu w porównaniu do pozostałych grup powoduje, że grupa kontrolna jest nietożsama z grupą badawczą. Ponadto w pracy brak kryteriów jakimi kierowali się autorzy w wyborze porodów szpitalnych z asystą lekarza do analizy. Zawarto jedynie informację, że stosunek porodów szpitalnych z asystą lekarza do porodów domowych wynosi 2:1. Z powyższych względów w opinii autorki cytowana praca również nie może stanowić dowodu na bezpieczeństwo porodu domowego [2].

Kolejnym głosem w dyskusji na temat bezpieczeństwa porodu domowego jest holenderskie badanie kohortowe porównujące okołoporodową zachorowalność i umieralność w planowanych porodach domowych i planowanych porodach szpitalnych u kobiet z ciążą niskiego ryzyka. Wyniki tego badania dowodzą, że porody domowe są równie bezpieczne jak porody odbywane w szpitalu. Badanie oparto na analizie dokumentacji medycznej porodów, które odbyły się w Holandii w latach 2000-2006. Analizowano dane dotyczące przebiegu porodu i stanu noworodków. Badaniem objęto 529 688 kobiet w ciąży niskiego ryzyka, które pozostawały pod opieką położnych do momentu rozpoczęcia porodu i w trakcie porodu. Pacjentki zostały podzielone na trzy grupy w zależności od planowanego miejsca porodu. 321 307 kobiet (60,7%) zaplanowało poród domowy, 163 261 kobiet (30,8%) zaplanowało poród w szpitalu natomiast 45 120 kobiet (8,5%) w chwili kwalifikacji do badania nie wybrało miejsca odbycia porodu. Badaniem objęto kobiety w ciąży pojedynczej o dojrzałości 37-42 tygodnie z nie obciążonym wywiadem ogólnym, u których nie odnotowano położniczych czynników ryzyka. Z analizy wyłączono kobiety z przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego > 24 godzin, jeśli w tym czasie nie stwierdzono skurczów macicy, kobiety u których doszło do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu oraz matki z płodami obciążonymi wadami wrodzonymi. Analizowano wskaźniki umieralności okołoporodowej matek, śródporodowej i poporodowej do 7. dnia życia noworodków oraz wskaźnik przyjęcia noworodków do oddziału intensywnej terapii noworodka.

W pracy nie wykazano istotnej różnicy w umieralności śródporodowej matek i noworodków pomiędzy porodem domowym i szpitalnym (0,03% vs 0,04%) i okołoporodowej (sródporodowej i poporodowej do 24 godzin po porodzie) pomiędzy porodem domowym i szpitalnym (0,05 vs 0,05). Liczba noworodków przyjętych do OITN była mniejsza w grupie porodów domowych. Miejsce porodu nie miało więc wpływu na umieralność okołoporodowa matek i dzieci [3].

Czy zatem przytoczone badanie kohortowe stanowi dowód na bezpieczeństwo porodu domowego. 8,5% kobiet nie zadeklarowało miejsca porodu w chwili kwalifikacji do badania, jednak w tej grupie najwięcej noworodków zostało przyjętych do OITN. W pracy brak danych z 50% oddziałów pediatrycznych stąd brak pełnych danych odnośnie liczby dzieci przyjętych do Oddziałów Intensywnej Terapii Noworodka. Brak danych odnośnie liczby kobiet przetransportowanych do szpitala już po rozpoczęciu porodu. W pracy nie zamieszczono również definicji i jednoznacznych kryteriów „ciąży niskiego ryzyka”. Nawet sami autorzy badania przyznają, że jedynie badanie randomizowane może obiektywnie wykazać bezpieczeństwo porodu domowego [3].

W dyskusji nad bezpieczeństwem porodu domowego istnieją również głosy dowodzące o wyższej umieralności noworodków urodzonych w warunkach domowych. Wax JR i in. przeanalizowali 12 publikacji z lat 1984-2009. Analizą objęto 549 607 porodów, przy czym analizowano 342 056 porodów domowych i 207 551 porodów szpitalnych z Europy i USA. Analizowano punktację w skali Apgar w 5’ życia, odsetek wcześniactwa (poniżej 37 tygodnia ciąży), liczbę dzieci z hipotrofią wewnątrzmaciczną, makrosomią, liczbę dzieci z ciąż przeterminowanych (42 tygodnie i powyżej), liczbę dzieci wymagających oddechu zastępczego, umieralność perinatalną (umieralność płodów po 20 tygodniu ciąży) i umieralność noworodków (umieralność noworodków żywo urodzonych w ciągu pierwszych 28 dni życia).

W meta-analizie wykazano, że porody domowe związane są z mniejszą liczbą interwencji medycznych zarówno w stosunku do matki jak i dziecka. Wśród dzieci urodzonych w domu odnotowano mniejszy odsetek wcześniaków (0,8% vs 4,7%) i dzieci z hipotrofią wewnątrzmaciczną (1,3% vs 2,2%). Umieralność perinatalna w obu grupach była podobna. Natomiast umieralność noworodków była ponad 2 razy większa wśród noworodków urodzonych w domu (0,2% vs 0,09%). Jeśli z analizy wykluczy się dzieci z wadami to umieralność noworodków urodzonych w domu była 3 razy większa niż umieralność noworodków urodzonych w szpitalu. Główną przyczyną śmierci noworodków urodzonych w domu była niewydolność oddechowa i nieskuteczna resuscytacja. Za ciężki stan dziecka prowadzący do śmierci najczęściej odpowiedzialne były wady wrodzone. Drugą bezpośrednią przyczyną odpowiedzialną za zwiększoną umieralność w przebiegu porodów domowych był brak tlenu w czasie resuscytacji. Autorzy zaobserwowali również, że wśród dzieci przebywających w OITN noworodki urodzone w domu były w cięższym stanie niż noworodki urodzone w szpitalu.

Wnioski z meta-analizy: Mniejsza liczba procedur medycznych w czasie porodów domowych wiąże się z trzykrotnie zwiększoną umieralnością noworodków urodzonych w domu [4].

McLachen i wsp. uważają, że publikacje dowodzące o bezpieczeństwie porodu domowego mają różną metodologię i wynikające z niej ograniczenia, np. sposób kwalifikacji do porodu domowego i szpitalnego, brak odpowiedniej grupy porównawczej, użycie różnych metod statystycznych. Prace te są więc nieporównywalne i dane przedstawione w pracach nie przesądzają o bezpieczeństwie porodu domowego. Nieporównywalne w większości prac są również grupy badawcze i kontrolne. Również wielkość grupy badanej ogranicza możliwość porównania wyników porodu domowego ze szpitalnym, ponieważ umieralność okołoporodowa wśród kobiet z niskim ryzykiem jest bardzo mała. Wg autorów jedynie badanie randomizowane kontrolowane może dać obiektywną odpowiedź na pytanie czy poród domowy jest bezpieczny dla matki i dziecka [5].

Najbliższa przyszłość porodu domowego

W jakim kierunku należy podążać w najbliższej przyszłości aby poprawić nie tylko bezpieczeństwo rodzącej kobiety i jej dziecka, ale również komfort odbywania porodu, skoro aktualnie dostępne badania nie przesadzają o bezpieczeństwie porodu domowego. Może zamiast porodu domowego należy poprawić warunki odbycia porodu w szpitalu. Być może tworzenie apartamentów porodowych, które swym wyglądem i atmosferą przypominałyby środowisko domowe, byłoby bezpieczniejszą alternatywą dla porodu domowego.

A może zgodnie z opinią prof. Sabaratnama Arulkumarana prezesa brytyjskiego Królewskiego College’u Położników i Ginekologów należy zaostrzyć kryteria doboru kobiet do porodu domowego, zapewnić obecność w czasie porodu domowego dwóch położnych, z których co najmniej jedna będzie biegła w resuscytacji noworodka. Przede wszystkim jednak w razie komplikacji należy zapewnić możliwość szybkiego transportu rodzącej kobiety lub noworodka do szpitala.

A może należy brać pod uwagę przede wszystkim bezpieczeństwo matki i dziecka, a nie komfort odbywania porodu. Wg prof. Jana Kotarskiego poród jest zjawiskiem dynamicznym. W ciągu kilku sekund z porodu fizjologicznego może stać się porodem patologicznym. Dlatego wg prof. Jana Kotarskiego najważniejszą kwestią jest bezpieczeństwo, a nie komfort psychiczny kobiety.

Ostateczny wybór miejsca porodu i ryzyko związane z podjętą decyzją należy do przyszłych rodziców. Rodzice powinni być jednak w pełni świadomi wagi podejmowanej przez siebie decyzji, ponieważ jej skutki mogą być odczuwane przez nich przez szereg kolejnych lat a nawet przez całe życie. Dlatego ważne jest aby przed podjęciem decyzji przyszli rodzice znali nie tylko zalety porodu domowego, ale przede wszystkim jego ograniczenia i ryzyko z nim związane.

Jeśli jednak zdecydujecie się Państwo na poród w warunkach domowych dopilnujcie Państwo by położna odbierająca poród zapewniła wszytskie procedury jakie standardowo wykonuje się u noworodka w warunkach szpitalnych.

Do takich procedur należą:

1. zabieg Credego - do wykonania bezpośrednio po urodzeniu się dziecka,

2. podanie witaminy K - do wykonania w ciągu pierwszych 4-5 godzin po urodzeniu,

3. szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i szczepienie przeciwko gruźlicy (BCG) - standardowo w szpitalu te szczepeinia wykonuje się w pierwszej dobie życia.

Potrzebujesz wizyty domowej, porady laktacyjnej lub teleporady - zapraszam do zapoznania się z moją ofertą i kontaktu.

Więcej interesujących porad i informacji o zdrowiu znajdziesz na stronie Spis treści bloga

Czy poród domowy jest bezpieczny dla noworodka - odpowiada pediatra

Wady i zalety porodu domowego

Bezpieczeństwo porodu domowego

Najbliższa przyszłość porodu domowego

Kontakt

Menu

Lekarz pediatra neonatolog