Wędzidełko podjęzykowe - podcinać czy może pozostawić nie podcięte

Co to jest wędzidełko podjęzykowe

Wędzidełko to fałd tkankowy łączący podstawę języka z dnem jamy ustnej. Zbudowane jest zazwyczaj wyłącznie z błony śluzowej ale może zawierać również włókna mięśnia bródkowo-językowego. Prawidłowo rozwinięte wędzidełko podjęzykowe charakteryzuje się dużą elastycznością i pozwala na swobodne ruchy języka w całej amie ustnej oraz wysuwanie języka poza granice wargi dolnej.

Kiedy mówimy o skróconym wędzidełku podjęzykowym

Skrócone wędzidełko czyli ankyloglosja (grec. agkilos – ‘zakrzywiony’, glossa – ‘język’) to najczęściej występująca wrodzona anomalia języka, która charakteryzuje się skróceniem lub nieprawidłowym przyczepem wędzidełka. Ankyloglosja prowadzi do nieprawidłowej pozycji spoczynkowej języka oraz jego ruchomości. Należy jednak zauważyć, że nie każde skrócenie wędzidełka prowadzi do upośledzenia jego funkcji.

U noworodków ankyloglossia jest częściej stwierdzana (1,72-10,7%) w porównaniu z dziećmi starszymi. Najprawdopodobniej w części przypadków dochodzi do samoistnego rozciągnięcia fałdu wędzidełka.

W zależności od miejsca przyczepu, wędzidełka dzieli się na:

Typ 1 : przyczep sięga od czubka języka do dna jamy ustnej tuż przy wale dziąsłowym lub do wału dziąsłowego

Typ 2 : przyczep sięga 2–4 mm od czubka języka, do dolnego wału dziąsłowego i do dna jamy ustnej

Typ 1 i 2 klasyfikowane są jako wędzidełko przednie i stanowią 92% wszystkich wędzidełek.

Typ 3 : przyczep od środkowej części dolnej powierzchni języka do dna jamy ustnej, język może mieć kształt serduszka

Typ 4 : błona wędzidełka nie jest widoczna, jest schowana, błona śluzowa jest blokiem, a język jest bardzo słabo ruchomy.

Typy 3 i 4 to tzw. wędzidełko tylne.

Ankyloglossia w okresie noworodkowym prowadzi do zaburzeń w czasie karmienia piersią. Szacuje się, że około 12,8% problemów z karmieniem piersią może mieć swoje podłoże w skróconym wędzidełku. Podczas ssania wyrostki zębodołowe szczęki oraz przednia część języka dziecka uciskają na przewody mleczne zlokalizowane pod otoczką, równocześnie język wymasowuje pokarm z tych przewodów i przesuwa go w kierunku ujść przewodów zlokalizowanych na brodawce. W procesie wypływu pokarmu z przewodów mlecznych bierze również udział podciśnienie wytworzone przez język i policzki.

Dziecko, które nie może unieść i wysunąć języka ma trudności w uchwyceniu brodawki, męczy się przy karmieniu, często przerywa jedzenie, jest niespokojne. Ssanie piersi u niemowlęcia ze skróconym wędzidełkiem wymaga znacznie większego wysiłku, mimo to często jest nieskuteczne.

Objawy ankyloglossi u noworodków i niemowląt:

Trudności w przystawieniu dziecka do piersi.
Krztuszenie się dziecka w czasie karmienia piersią.
Cmokanie i kląskanie w czasie ssania.
Częste wypuszczanie brodawki w czasie ssania.
Niedostateczne przyrosty masy ciała.
Gryzienie i kąsanie brodawek sutkowych.
Drżenie żuchwy dziecka.
Kolka u dziecka spowodowana połykaniem nadmiernej ilości gazów.
Szybkie męczenie się dziecka w czasie karmienia.
Częste przerywanie karmienia przez dziecko.

Objawy u matek karmiących dzieci z ankyloglossią:

Różne formy zastoju pokarmu w piersiach, zatkanie kanalika mlecznego aż do zapalenia piersi.
Obniżona laktacja.
Ból brodawek w czasie karmienia.

Objawy ankyloglossi u dzieci starszych:

Trudności w pobieraniu pokarmów stałych.
Wypadanie pokarmu z jamy ustnej.
Wady zgryzu.
Zaburzenia mowy.
Trudności w utrzymaniu odpowiedniej higieny jamy ustnej.

Rozpoznanie i leczenie skróconego wędzidełka

Krótkie wędzidełko podjęzykowe, w zależności od swojej budowy, może wymagać podcięcia, czyli frenotomii, bardziej złożonego zabiegu wycięcia czyli frenektomii lub u starszych dzieci frenuloplastyki.
W warunkach oddziału neonatologicznego wykonuje się wyłącznie frenetomię wędzidełek nie grubszych niż 1,5-2 mm. Uważa się, że wędzidełka grubsze powinny być podcinane przez chirurga szczękowego, stomatologa lub laryngologa w warunkach odpowiednio wyposażonej poradni.
Również typ wędzidełka ma znaczenie przy podejmowaniu decyzji o podcięciu w oddziale neonatologicznym. Niektórzy uważają, że w ramach oddziału neonatologicznego, podcinać się powinno wyłącznie wędzidełka przednie (typ 1 i 2 ). Wędzidełka tylne (typ 3 i 4) powinny być zaopatrywane przez chirurgów szczękowych, laryngologów i stomatologów. Również frenektomia i frenuloplastyka to zabiegi zarezerwowane dla chirurgów stomatologicznych, laryngologów i stomatologów.
Opisanych w literaturze jest wiele kryteriów zebranych w skale służących do diagnostyki skróconego wędzidełka. Każda skala klasyfikuje wędzidełko do leczenia zachowawczego lub chirurgicznego.
Kotlow mierzył długość wolnej części języka od końca języka do przyczepu wędzidełka i uznał za normę 16 mm . Skrócone wędzidełka zaklasyfikował do 4 typów.
- Typ I - łagodna ankyloglossia - długość od 12 mm do 16 mm ,
- Typ II - umiarkowana ankyloglossia – długośc od 8 do 11 mm

Wędzidełko przednie

Typ III - ciężka ankyloglossia – długość od 3 do 7 mm,
- Typ IV - całkowita ankyloglossia – długość poniżej 3mm.

Dodatkowo Kotlow badał funkcje języka.

Najpopularniejszą w Polsce skalą do oceny wędzidełka jest skala Hazelbakera w modyfikacji Amir. Skala ta służy do oceny wędzidełka u noworodków i ocenia się w niej anatomię i funkcję wędzidełka. W badaniu anatomii określa się:

Kształt czubka języka przy uniesieniu
Elastyczność wędzidełka
Długość wędzidełka przy uniesionym języku,
Przyczep wędzidełka do języka
Przyczep do dolnego wału dziąsłowego

W badaniu funkcji języka ocenie podlegają

Lateralizację języka
Unoszenie języka
Wysuwanie języka

Za każdy punkt podlegający ocenie można otrzymać 0-1-2 punkty. Przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu frenotomii ważniejsza jest funkcja wędzidełka a nie jego budowa. Maksymalna możliwa do uzyskania punktacja wynosi 10 punktów za budowę i 6 za funkcję. Frenotomia jest do rozważenia przy punktacji <8 za budowę i ≤ 4 za funkcje.

Frenotomia nie powinna być wykonywana w każdym przypadku skróconego wędzidełka. Podejmując decyzję o podcięciu wędzidełka trzeba pamiętać, że zgłaszane przez matkę trudności w przystawieniu dziecka do piersi i bolesność w czasie ssania nie muszą być spowodowane krótkim wędzidełkiem. Decydująca w ustalaniu wskazań do zabiegu powinna być zaburzona funkcja języka. Sam wygląd wędzidełka nie powinien mieć decydującego znaczenia. Dopiero kompleksowa ocena funkcji ssania, wykluczenie innych przyczyn istniejących trudności w ssaniu, obecność charakterystycznych objawów u matki oraz ocena wędzidełka przy pomocy wybranej skali powinna decydować o wykonaniu frenotomii.

Czas wykonania frenotomii

Najbardziej optymalnym czasem wykonania frenotomii jest pierwszy tydzień życia dziecka. Im wcześniej wykonany jest zabieg, tym przynosi lepsze skutki. U noworodków podcięcie wędzidełka poprawia technikę przystawiania się do piersi i efektywność ssania, u matek natomiast zabieg frenotomii wpływa na poprawę komfortu karmienia piersią i zmniejsza ból sutków w czasie karmienia. Wędzidełka ograniczające w sposób istotny ruchomość języka powinny być podcinane bezpośrednio po urodzeniu.

Obejrzyj film z zabiegu frenotomii

Frenotmia

W zależności od grubości wędzidełka, wędzidełko może wymagać prostego zabiegu podcięci czyli frenotomii, bardziej skomplikowanego zabiegu czyli frenektomii lub u starszych dzieci frenuloplastyki. W języku polskim wszystkie te zabiegi tradycyjnie nazywa się frenotomią.

W warunkach oddziału noworodkowego zasadnym jest wykonanie frenotomii czyli podcięcia wędzidełka. Uważa się, ze neonatolog może podciąć wędzidełko przednie błoniaste, którego grubość jest mniejsza niż 1,5-2 mm. Wędzidełka o grubości 1,5-2 mm i grubsze powinny być podcinane w warunkach specjalistycznych gabinetów posiadających odpowiedni sprzęt.

Częstą sytuacją jest wędzidełko w przedniej części błoniaste, które w kierunku podstawy języka staje się grubsze. W takiej sytuacji możliwe jest dwuetapowe podcięcie wędzidełka. Neonatolog podcina wędzidełko w części błoniastej, a grubszą część wędzidełka podcina specjalista w warunkach ambulatoryjnych. Często podcięcie już samej części błoniastej wędzidełka eliminuje problemy z karmieniem.

Frenotomię u noworodków najczęściej wykonuje się bez znieczulenia a u starszych dzieci z wykorzystaniem miejscowego znieczulenia 2% ligdokainą w spraju lub na kwaczu.

Język najwygodniej ustabilizować za pomocą szpatułki podjęzykowej Petita a wędziedłko podcina się jałowym nożykiem chirurgicznym lub nożyczkami. KWybrana metoda frenotomii i rodzaj użytych narzędzi zależy od preferencji i doświadczenia operatora. Język najwygodniej ustabilizować za pomocą szpatułki podjęzykowej Petita a wędziedłko podcina się jałowym nożykiem chirurgicznym lub nożyczkami. Krwawienie po podcięciu tamuje się uciskiem z jałowego gazika. W przypadku większego krwawienia, co zdarza się bardzo rzadko, dziecko należy trzymać w pozycji pionowej by nie doszło do zakrztusznia się krwią. Krwawienie z reguły jest śladowe i powinno ustąpić w ciągu 3-5 minut. Po ustąpieniu krwawienia dziecko można przystawić do piersi. Zaleca sie aby po wykonaniu frenotomii w warunkach ambulatoryjnych, matka pozostała w poczekalni jeszcze przez 30 minut i w tym czasie przystawiła dziecko do piersi.

W ciągu pierwszych kilku dni po zabiegu, w miejscu podcięcia może pojawić sie białawo-szary lub żółty nalot, który nie wymaga żadnej interwencji. W przypadku noworodków w przeważającej większości przypadków nie wymaga się masaży po zabiegu frenotomii.

Stabilizacja języka przed zabiegiem frenotomii przy pomocy szpatułki podjęzykowej Petita

Powikłania po zabiegu frenetomii

Podcięcie wędzidełka podjęzykowego jest zabiegiem prostym, po którym rzadko obserwuje się powikłania.

Do możliwych powikłań po zabiegu frenetomii należą:

Przedłużone krwawienie – opisano nawet przypadki związane z konieczności przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych po frenotomii.
Zakażenia.
Trudności w karmieniu piersią po zabiegu.
Wtórna ankyloglossia – może wynikać z nadmiernej rozległości zabiegu, z uszkodzeniem mięśnia podjęzykowego lub osobniczych skłonności do bliznowacenia. Takieego powikłania nie odnotowano u noworodków.

Przeciwwskazania do zabiegu frenotomii

Zaburzenia krzepnięcia.
Wady wrodzone i zespoły wad wrodzonych związane z obecnością mikrognacji (mikrognacja to niedorozwój żuchwy) np. zespół Pierre-Robina. Podcięcie wędzidełka może doprowadzić do przesuwania się języka w stronę krtani (glossoptosis) i nasilania się niewydolności oddechowej.
Choroby neurologiczne związane ze znacznie obniżonym napięciem mięśniowym ze względu na ryzyko przesuwania się języka w stronę krtani (glossoptosis) z ryzykiem zamknięcia wejścia do krtani przez język i nasilania się objawów niewydolności oddechowej.

Postepowanie po zabiegu frenotomii

Noworodek po zabiegu z reguły przystawiany jest od razu do piersi. W przypadku nadmiernego niepokoju spowodowanego ewentualnym bólem związanym z zabiegiem, wskazane jest podanie paracetamolu. W ciągu kilku dni po zabiegu noworodek powinien zostać zbadany. Ocena powinna obejmować bliznę po frenotomii, ruchomość języka, technika karmienia piersią, wskaźniki skutecznego karmienia piersią a u matki stan brodawek piersiowych. Skupienie się na samym zabiegu podcięcia wędzidełka bez oceny ruchomości języka i techniki karmienia po zabiegu, może spowodować, że sam zabieg nie przyniesie oczekiwanych efektów.

Noworodek nie wymaga masaży po zabiegu podcięcia wędzidełka przedniego. Szczególnego postępowania może wymagać noworodek po podcięciu wędzidełka tylnego. Rutynowo masaże zaleca się niemowlętom, u których zabiefg frenotomii wykonuje się po okresie noworodkowym.

Postępowanie po zabiegu u starszych niemowląt:

Masaż – należy delikatnie masować palcem miejsce, w którym został wykonany zabieg, przesuwając palcem od dołu, do góry, ustawiając czubek języka dziecka w kierunku podniebienia. Masaż z reguły zalecany jest przez okres miesiąca po zabiegu. Wielu lekarzy zaleca masować wędzidełko już przed zabiegiem frenotomii przez okres 2-3 tygodni.

Przeczytaj też Wskaźniki skutecznego karmienia piersią

Źródło

Segan LM, Stephenson S, Dawes M. Feldman. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia. Methodologic review. Can Fam Physician 2007; 53: 1027-33.
Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia assessment, incidence and effect of frenuloplasty on the breastfeeding. Pediatrics 2002: 110:e63.
Messner AH, Lalakea ML. Ankyloglossia: controversies in management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 54: 123-31.
Suter V, Bornstein MM. Ankyloglossia: Facts and myths in diagnosis and treatment. J Periodontol 2009; 80: 1204-19.
Chinnadurai S, Francis DO, Epstein RA, Morad A, Kohanim S, McPheeters M. Treatment of ankyloglossia for reasons other than breastfeeding: A systematic review. Pediatrics. 2015;135:1467–1474
http://cnol.kobiety.med.pl/wp-content/uploads/2018/12/Wedzidelko_skrot.pdf
Biuletyn Rady Międzynarodowych Konsultantów Laktacyjnych 1/2010
Rządzka M, Czeszyńska B. Zaburzenia ssania u noworodków i niemowląt z krótkim wędzidełkiem języka - obserwacje własne na tle danych z piśmiennictwa. Postępy Neonatologii 2017;23:28-33.
Ghaheri B. The Importance of Active Wound Management Following Frenotomy [Internet]. 2015 Dostępne na: https://www.drghaheri.com/ blog/2015/6/21/the-importance-of-active-wound-management-following- -frenotomy.
Żukowska-Rubik M., Jasińska K., Raczek-Pakuła K., Nehring-Gugulsk M., Castello-Rokicka M. : Frenotomia u noworodków i niemowląt – przegląd aktualnej literatury i propozycja zaleceń. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2019 T. 16 188-200

Potrzebujesz wizyty domowej, porady laktacyjnej lub teleporady - zapraszam do zapoznania się z moją ofertą i kontaktu.

Więcej interesujących porad i informacji o zdrowiu znajdziesz na stronie Spis treści bloga