Czy naloty na migdałkach zawsze oznaczają anginę ropną i konieczność zastosowania antybiotyku - wyjaśnia pediatra

Naloty na migdałkach - czy zawsze są wskazaniem do podania antybiotyku

Sezon teleporad w pełni. Bardzo często lekarze bez badania dziecka, wyłącznie na podstawie wywiadu uzyskanego przez telefon od rodziców, decydują o leczeniu, często również antybiotykiem.Najczęściej rodzice rozpoznają anginę ropną u dziecka wyłącznie na podstawie obecności nalotów na migdałkach. Tymczasem na podstawie jedynie obecności i wyglądu nalotów bardzo trudno określić przyczynę zapalenia migdałków. Natomiast wskazaniem do podania antybiotyku jest zapalenie gardła spowodowane bakteriami, najczęściej są to bakterie zwane paciorkowcami. Co więcej, wyłącznie na podstawie objawów klinicznych nie jest możliwe, zwłaszcza dla rodzica, odróżnienie paciorkowcowego zapalenia gardła od zapalenia gardła spowodowanego przez wirusy, a jak wiadomo infekcji wirusowych nie leczymy antybiotykami.

Angina ropna - objawy

Prawdopodobieństwo zakażenie paciorkowcowego jest wysokie, jeśli obecne są:

gorączka powyżej 38 stopni Celsjusza w wywiadzie,
ropny wysięk na migdałkach,
powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich
nie występuje katar i kaszel

Zakażenie wirusowe gardła - objawy

Zakażenie paciorkowcowe jest mało prawdopodobne, a bardziej prawdopodobne jest zakażenie wirusowe, gdy obecne są:

kaszel,
katar,
chrypka,
zapalenie spojówek,
pęcherzykowe wykwity w jamie ustnej,
biegunka

Naloty na migdałkach mogą być wywołane zarówno przez wirusy, jak i bakterie inne niż paciorkowiec ropotwórczy.

Na przykład naloty wyglądem przypominające ropną anginę mogą powodować:

adenowirusy,
wirusy opryszczki (Herpes simplex virus 1 i 2 – HSV 1 i 2),
wirus Epsteina i Barr (wywołujący mononukleozę zakaźną),
CMV powodujący cytomegalię,
wirus HIV,
wśród bakterii należy wymienić:

paciorkowce grupy C oraz G,

Arcanobacterium haemolyticum,

Neisseria gonorrhoeae,

Corynebacterium diphtheriae,

Francisella tularensis,

Fusobacterium necrophorum (angina Plauta i Vincenta),

Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica oraz mieszaną florę beztlenową.

Zapalenia gardła spowodowane tymi bakteriami są jednak bardzo rzadkie.

naloty na migdałkach mogą być również skutkiem zakażenia grzybiczego np. Candida spp. (pleśniawki). W przypadku drożdżycy zastosowanie antybiotyków może pogorszyć stan kliniczny dziecka.

Dlatego, by niepotrzebnie nie stosować antybiotykoterapii, nie należy rozpoznawać anginy ropnej tylko na podstawie obecności nalotów na migdałkach. W większości przypadków są to naloty włóknikowe, które towarzyszą infekcjom wirusowym górnych dróg oddechowych. W 90% przypadków obecności nalotów na migdałkach, przyczyną ich są zakażenia wirusowe nie wymagające zastosowania antybiotyku.

Jakiś czas temu badałam dziewczynkę, która w ostatnim miesiącu była dwukrotnie leczona antybiotykami z powodu rozpoznanej przez matkę anginy ropnej. Lekarz, w ramach teleporady, na podstawie uzyskanego od matki wywiadu, potwierdził postawione przez matkę rozpoznanie anginy ropnej i przepisał dwukrotnie antybiotyki. Po raz trzeci dziecko zaczęło gorączkować. Po raz trzeci matka rozpoznała anginę ropną. Tym razem jednak dziecko zostało zbadane. Dolegliwościom bólowym gardła i wysokiej gorączce towarzyszył katar i kaszel. Nie było powiększonych węzłów chłonnych. Już sam obraz kliniczny przeczył anginie ropnej. Ale by niejako udowodnić, że dziecko nie ma trzeciej w miesiącu anginy ropnej, zaproponowałam wykonanie szybkiego testu w kierunku paciorkowców ropotwórczych, czyli tych, które powodują anginę ropną. Wynik takiego testu otrzymuje się w ciągu 10-15 minut. Test okazał się oczywiście być ujemny. Dziecko tym razem nie otrzymało antybiotyku mimo rozpoznanej przez matkę anginy ropnej.

I kolejny przykład

7 miesięczne dziecko w ciągu ostatnich 3 miesięcy z różnych przyczyn otrzymało 5 razy antybiotyk. Po kilku dniach od ostatniego antybiotyku temperatura 39 stopni. Na migdałkach zlewne serowate naloty. CRP wykonane rano w laboratorium w normie. Wizyta domowa wieczorem. Powtórzone CRP, tym razem testem przyłóżkowym nadal ujemne. Wymaz z gardła w kierunku paciorkowca ujemny. Wywiad mocno obciążony ryzykiem drożdżycy gardła. Zdecydowałam o podniu fluconaozlu, który jest lekiem przeciwgrzybiczym. Dziecko pozostawione bez antybiotyku. Wg relacji matki na drugi dzień zniknęły naloty z migdałków, gorączka znacznie niższa.

Podsumowując: na podstawie obrazu klinicznego nie można ustalić etiologii zapalenia gardła i migdałków przebiegającego z nalotami. Nie można rozpoznać anginy ropnej i zastosować antybiotyków. Jedynie wykonanie wymazu w kierunku paciorkowców i uzyskanie dodatniego wymazu w kierunku paciorkowców potwierdza rozpoznanie anginy i konieczność zastosowania antybiotyków. W mojej praktyce posiadam szybkie testy do identyfikacji paciorkowców ropotwórczych, w których wynik uzyskuję w ciągu kilkunastu minut.

Naloty na migdałkach

Naloty na migdałkach u dziecka z infekcją wirusową

Naloty na migdałkach

Naloty na migdałkach w infekcji wirusowej

Przeczytaj też

Pediatra radzi - kiedy nie stosować antybiotyków i dlaczego

Czy gorączka u dziecka jest wskazaniem do podania antybiotyku - pediatra radzi

Piśmiennictwo

Angina and pharyngitis in children and adults http://campus.cerimes.fr/orl/enseignement/orl_anglais_4/site/html/3_3.html
Die entzündlichen Erkrankungen des Pharynx http://e-learning.studmed.unibe.ch/webtbs/hno_entzuendpharynx/html/49.php?1|soundisoff
Spots on Tonsils http://whitespotson.com/category/white-spots-on-tonsils/
Choby B.A.: Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am. Fam. Physician, 2009; 79 (5): 383–390
Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W. i wsp.: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (10): e86–e102
Papp J.R., Schachter J., Gaydos C.A., Van Der Pol B.; Division of STD Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, CDC
Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae – 2014. MMWR Recomm. Rep., 2014; 63 (RR-02): 1-19
Workowski K.: In the clinic. Chlamydia and gonorrhea. Ann. Intern. Med., 2013; 158 (3): ITC2-1
Mayor M.T., Roett M.A., Uduhiri K.A.: Diagnosis and management of gonococcal infections. Am. Fam. Physician, 2012; 86 (10): 931–938
Pharyngitis http://nizetlab.ucsd.edu/publications/pppid-pharyngitis.pdf

Potrzebujesz wizyty domowej, porady laktacyjnej lub teleporady - zapraszam do zapoznania się z moją ofertą i kontaktu.

Więcej interesujących porad i informacji o zdrowiu znajdziesz na stronie Spis treści bloga

Kontakt

Lekarz pediatra neonatolog

Wizyty domowe Lublin i okolice
Wizyty domowe w zależności od dyspozycji
godz: 9-18
tel: +48 505 129 655
e-mail: marzena.8921285@gmail.com

Teleporady ( cała Polska )
Poniedziałek - Niedziela
godz: 9-23
tel: +48 505 129 655

W razie braku odbioru telefonu proszę o sms z prośbą o wizytę domową lub teleporadę.

Specjalizacje