Żółtaczka związana z karmieniem piersią

Kiedy rozpoznajemy żółtaczkę u noworodka

Żółtaczka to najczęstszy objaw kliniczny występujący w okresie noworodkowym. U każdego noworodka następuje wzrost stężenia bilirubiny w stosunku do prawidłowego stężenia bilirubiny występującego u dorosłego człowieka (≤ 1,5mg/dl lub 26 umol/L).

Wyższe stężenie bilirubiny u noworodków może być spowodowane przez wiele czynników:

zwiększoną produkcją bilirubiny,

zmniejszoną zdolnością wątroby do metabolizmu bilirubiny
opóźnionym pasażem smółki oraz
zwiększonym wchłanianiem zwrotnym bilirubiny z jelit.

Zażółcenie skóry u noworodka

Żółtaczka fizjologiczna u noworodka

Najczęstszą przyczyną żółtaczki okresu noworodkowego jest żółtaczka fizjologiczna, która pojawia się pod koniec 2. doby życia (maksymalne stężenie bilirubiny u noworodków donoszonych nie przekracza 12 mg/dl, a u noworodków urodzonych przedwcześnie 15 mg/dl). Żółtaczka fizjologiczna ustępuje samoistnie w ciągu 14 dni u dzieci urodzonych o czasie oraz w ciągu 21 dni u wcześniaków.

Żółtaczka u dzieci karmionych piersią

Wyróżnia się dwie postaci kliniczne żółtaczki związanej z karmieniem naturalnym.

1. Postać wczesna to żółtaczka dzieci karmionych piersią albo żółtaczka wywołana głodem. Postać wczesna związana jest gównie z niedostateczną podażą kalorii. U około 13% noworodków karmionych piersią, żółtaczka ze stężeniem bilirubiny >12 mg/dl, ujawnia się w 2.–3. dobie życia. Główną przyczynę tej postaci żółtaczki stanowi zbyt późne rozpoczęcie karmienia piersią lub rzadkie albo nieefektywne karmienie w pierwszych dobach życia, co prowadzi do opóźnienia pasażu smółki i zwiększonego wchłaniania jelitowego bilirubiny oraz wzmaga jej krążenie wątrobowo-jelitowe. Wykazano, że nawet u zdrowego dorosłego człowieka przerwa w dostarczeniu kalorii trwająca 24 godziny powoduje niewielki wzrost stężenia bilirubiny o ok. 1- 2mg/dl. U noworodków ograniczenie spożycia kalorii poniżej objętości należnej dla wieku skutkuje zdecydowanie większym wzrostem stężenia wolnej bilirubiny, co jest związane ze zwiększonym wchłanianiem bilirubiny z jelit typowym dla okresu noworodkowego. Postać wczesna żółtaczki związanej z karmieniem piersią występuje najczęściej w pierwszych dobach życia noworodka, ale może też wystąpić w późniejszych dobach okresu noworodkowego a nawet u niemowląt.

2. Drugą postacią żółtaczki związanej z karmieniem piersią jest tzw. postać późna czyli żółtaczka pokarmu kobiecego. Ten typ żółtaczki pojawia się u około 15-40% noworodków pod koniec pierwszego tygodnia życia. Na przełomie drugiego i trzeciego tygodnia życia stężenie bilirubiny w żółtaczce pokarmu kobiecego może osiągnąć nawet wartości 20–30 mg/dl. Żółtaczka ta może się utrzymywać przez 4–14 tygodni. Dotychczas podkreślano możliwość zaburzeń przemiany bilirubiny w wątrobie związanych z obecnością w pokarmie kobiecym czynników opóźniających metabolizm bilirubiny. Obecnie uważa się, że patomechanizm tej żółtaczki nie do końca jest poznany ale przeważają opinie, że przyczyną tej żółtaczki jest zwiększone wchłanianie bilirubiny z jelit pod wpływem niezidentyfikowanego czynnika w pokarmie ludzkim a nie zaburzenia metabolizmu. Badania potwierdzające teorię o zwiększonym wchłanianiu bilirubiny z jelit w postaci późnej wykonano na szczurach i wykazano, iż 2/3 próbek ludzkiego mleka przejściowego i dojrzałego podanego szczurom, spowodowało u nich wzrost wchłaniania zwrotnego bilirubiny niezwiązanej, przypuszczalnie w związku z wpływem niezidentyfikowanej substancji występującej w mleku ludzkim. Z czasem żółtaczka pokarmu kobiecego ustępuje a podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy obniża się, pomimo kontynuacji karmienia piersią. Tempo obniżania się stężenia bilirubiny u noworodków jest osobniczo indywidualne.

Żółtaczkę związaną z karmieniem piersią rozpoznaje się na zasadzie wykluczenia innych przyczyn. Do niedawna uważano, że są to stany łagodne, które nie są obarczone ryzykiem rozwoju żółtaczki jąder podkorowych, czyli żółtaczki, która może uszkodzić ośrodkowy układ nerwowy. Dzisiaj wiadomo, że również w przypadku żółtaczki związanej z karmieniem piersią istnieje ryzyko, choć niewielkie, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego przez wysokie stężenie bilirubiny. W większości przypadków stężenia bilirubiny w żółtaczkach związanych z karmieniem piersią są umiarkowane i nie niosą za sobą ryzyka uszkodzenia ośrodkowego układu newrowego.

Po wykluczeniu patologicznych przyczyn żółtaczki, główny nacisk kładzie się w żółtaczce dzieci karmionych piersią (postać wczesna) na wczesną inicjację karmienia piersią już w pierwszej godzinie życia. Nawet noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego w większości przypadków mogą być przystawione do piersi w pierwszej godzinie życia. Nie ma uzasadnienia do pojenia noworodków wodą, glukozą, należy położyć nacisk na wyłączne karmienie piersią. Rodzicom należy udzielić wsparcia, wyjaśnić przyczynę żółtaczki i preferowane postępowanie polegające na wyłącznym karmieniu piersią. Należy ich nauczyć reagowania na wczesne objawy głodu. Płacz jest późnym sygnałem głodu. Często przystawienie do piersi noworodka płaczącego jest utrudnione a tym samym płacz może zmniejszać efektywność ssania we wczesnej fazie karmienia.

Dokarmianie (w kolejności) odciągniętym mlekiem matki, mlekiem z banku mleka ludzkiego lub mieszanką modyfikowaną powinno być ograniczone wyłącznie do noworodków, u których występują wskazania medyczne takie jak:

Ubytek masy ciała przekraczający 10% masy urodzeniowej mimo poprawy techniki karmienia piersią i postępowania w laktacji.
Niedostateczna laktacja mimo prób stymulacji laktacji.
Kliniczne objawy odwodnienia u noworodka lub odwodnienie z zaburzeniami elektrolitowymi , w szczególności z podwyższonym stężeniem sodu.

W żółtaczce pokarmu kobiecego w Polsce nadal często stosowany jest test karencji. Polega on na przerwaniu karmienia mlekiem matki na 12 godzin. W tym czasie noworodek otrzymuje mieszankę modyfikowaną lub odciągnięty pokarm matki podgrzewany w temperaturze 56°C przez 5 minut w celu inaktywacji czynników zwiększających wchłanianie zwrotne bilirubiny w jelitach. Jeśli stężenie bilirubiny obniży się w ciągu 12 godzin o około 2 mg/dl, potwierdza to występowanie u dziecka żółtaczki pokarmu kobiecego.

Zasadność stosowania testu karencji jest obecnie podważana. Często trwa on zbyt długo (nawet 2–3 doby) lub jest wykonywany za wcześnie - w pierwszym tygodniu życia. Konsekwencją takiego postępowania może być zachwianie wiary matki w korzyści z karmienia piersią i/lub zaburzenia mechanizmu ssania. A zatem również w postaci późnej żółtaczki związanej z karmieniem piersią kontynuujemy wyłączne karmienie piersią, nie stosujemy przepajania wodą ani glukozą, nie stosujmy dokarmiania mieszankami modyfikowanymi, jak również nie rekomenduje się aktualnie stosowania Luminalu.

Przeczytaj też Czy należy dopajać niemowlęta - wyjaśnia pediatra

Gdzie najlepiej mierzyć temperaturę u dzieci

Jak leczyć stulejkę u chłopców by nie był potrzebny chirurg

Piśmiennictwo

1. Bloomer JR, Barrett PV, Rodkey FL et al.: Studies on the mechanism of fasting hyperbilirubinemia. Gastroenterology 1971; 61: 479–487. 5.

2. Whitmer DI, Gollan JL: Mechanisms and significance of fasting and dietary hyperbilirubinemia. Semin Liver Dis 1983; 3: 42–51. 6. Gartner LM: Hyperbilirubinemia and breastfeeding. In: Hale

3. Kelly DA, Stanton A: Jaundice in babies: implications for community screening for biliary atresia. BMJ 1995; 310: 1172–1173.

4. Gartner LM: Breastfeeding and jaundice. J Perinatal 2001; 21 Suppl 1: S25–S39.

5. Alonso EM, Whitington PF, Whitington SH, et al. Enterohepatic circulation of nonconjugated bilirubin in rats fed with human milk. J Pediatr 1991;118:425–430.

6. Gartner LM, Lee KS, Moscioni AD. Effect of milk feeding on intestinal bilirubin absorption in the rat. J Pediatr 1983;103:464–471

Potrzebujesz wizyty domowej, porady laktacyjnej lub teleporady - zapraszam do zapoznania się z moją ofertą i kontaktu.

Więcej interesujących porad i informacji o zdrowiu znajdziesz na stronie Spis treści bloga

Kontakt

Lekarz pediatra neonatolog

Wizyty domowe Lublin i okolice
Wizyty domowe w zależności od dyspozycji
godz: 9-18
tel: +48 505 129 655
e-mail: marzena.8921285@gmail.com

Teleporady ( cała Polska )
Poniedziałek - Niedziela
godz: 9-23
tel: +48 505 129 655

W razie braku odbioru telefonu proszę o sms z prośbą o wizytę domową lub teleporadę.

Specjalizacje