Zaparcia czynnościowe u dzieci - leczenie farmakologiczne i postępowanie żywieniowe

Trudności w oddawaniu stolców są częstym objawem występującym u dzieci, zwłaszcza u niemowląt. Mogą mieć postać zbyt rzadkiego oddawania stolca, oddawania stolców twardych, zbitych lub nadmiernie luźnych i częstych stolców pod postacią biegunki. O zaparciu świadczy zbyt mała częstość oddawania stolca, najczęściej twardego i zbitego. Około 95% zaparć to tzw. zaparcia czynnościowe, które nie są spowodowane żadną chorobą strukturalną przewodu pokarmowego, ani zaburzeniami metabolicznymi. Pozostałe 5% zaparć spowodowane jest zaburzeniami strukturalnymi w obrębie przewodu pokarmowego np. chorobą Hirschprunga lub zaburzeniami metabolicznymi np. niedoczynnością tarczycy. Zaparcia wymagają leczenia. Brak leczenia powoduje nasilanie się problemu, ponieważ ból przy oddawaniu twardego stolca powoduje wstrzymywanie stolca i nasilanie się problemu.

Co jest normalną częstością oddawania stolca

Niemowlęta karmione piersią

stolce po każdym karmieniu (nawet do 7-10 dziennie) zwłaszcza w pierwszych 2 tygodniach życia, im starsze niemowlę tym częstość oddawania stolca może być rzadsza stąd starsze niemowlę karmione piersią może oddawać stolce co kilka dni (nawet co 7 do 10 dni),
stolce niemowląt karmionych piersią są niewielkie, o konsystencji papkowatej lub półpłynnej, o kolorze musztardowym i słodkawym zapachu (zapach nie jest nieprzyjemny),

Niemowlęta żywione sztucznie

do 2-3 dziennie papkowatych lub uformowanych stolców o zabarwieniu od żółtego do brązowego,

Wiek poniemowlęcy

zwykle wypróżnienia nie są częstsze niż 1-2 dziennie, stolce są uformowane,

Dzieci starsze i dorośli

zwykle nie więcej niż 1 uformowany stolec dziennie.

Jak często występują zaparcia

Szacuje się, że w populacji europejskiej zaparcia występują u około 3% dzieci. Należą więc do częstych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Jednak w przeciwieństwie do pozostałych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego takich, jak ulewanie, regurgitacje, kolka jelitowa, które w miarę dojrzewania przewodu pokarmowego ustępują, zaparcia samoistnie z reguły nie mijają, a nawet często mają tendencje do nasilania się.

Rozpoznanie zaparć czynnościowych

By rozpoznać zaparcia czynnościowe u dziecka, dziecko musi spełnić tzw. kryteria rzymskie. Aktualnie obowiązują kryteria rzymskie IV z 2016 roku, ale trwają prace nad nowelizacją tych kryteriów.

Kryteria Rzymskie IV w rozpoznaniu zaparć czynnościowych

Niemowlęta i dzieci do 4 rż.

Muszą być spełnione, przez co najmniej miesiąc, co najmniej 2 z następujących kryteriów:

● nie więcej niż 2 wypróżnienia w tygodniu,

● w wywiadzie obecność zalegania stolca w jelitach,

● w wywiadzie bolesne wypróżnienia lub zbite stolce,

● w wywiadzie wydalanie stolca o dużej średnicy,

● obecność dużych ilości stolca w odbytnicy.

U dzieci, które nabyły umiejętność kontrolowania czynności fizjologicznych, można zastosować następujące dodatkowe kryteria:

● co najmniej 1 raz w tygodniu epizod brudzenia bielizny kałem u dziecka, które nabyło umiejętność kontroli czynności fizjologicznych,

● w wywiadzie stolce o dużej objętości, mogące nawet zatykać toaletę.

Dzieci po ukończeniu 4. roku życia

Muszą być spełnione, przez co najmniej miesiąc, co najmniej 2 z następujących kryteriów:

● nie więcej niż 2 wypróżnienia w tygodniu,

● co najmniej 1 raz w tygodniu epizod brudzenia bielizny kałem,

● w wywiadzie wstrzymywanie oddania stolca lub nasilone zalegania stolca,

● wywiad wskazujący na bolesne wypróżnienia lub zbite stolce,

● obecność dużych ilości mas kałowych w odbytnicy,

● w wywiadzie masy kałowe o dużej średnicy, zatykające toaletę.

Dziecko z zaparciami musi być ściśle monitorowane. Zawsze należy wykluczyć obecność tzw. objawów alarmowych, które mogą świadczyć o organicznych, a nie czynnościowych zaburzeniach. Dziecko z obecnością objawów alarmowych powinno mieć wykonane dodatkowe badania i być skierowane do określonego specjalisty, zależnie od prezentowanych objawów. Jeśli dziecko jest w dobrym stanie i nie prezentuje objawów alarmowych, nie ma konieczności wykonywania badań dodatkowych i kierowania do specjalisty.

Objawy alarmowe u dzieci z zaparciami:

bardzo wczesny początek zaparć (< 1. m.ż.),
oddanie po raz pierwszy smółki > 48. godz. życia – ok. 95% noworodków oddaje smółkę w ciągu pierwszych 24 godzin życia, a 99% w ciągu pierwszych 48 godzin życia,
choroba Hirschsprunga w wywiadzie rodzinnym,
obecność stolców „wstążkowatych”,
obecność krwi w kale przy nieobecności szczeliny odbytu,
zaburzenia wzrastania,
gorączka, wymioty treścią żółciową,
zaburzenia dotyczące pracy tarczycy,
nasilone wzdęcie brzucha,
przetoka w okolicy odbytu,
nieprawidłowe położenie odbytu,
osłabienie odruchów w obrębie kończyn dolnych,
obecność kępki włosów w linii kręgosłupa,
zagłębienie powyżej linii pośladkowej w okolicy krzyżowej,
odchylenie w bok bruzdy międzypośladkowej
silny strach dziecka w trakcie badania odbytu,
blizny w okolicy odbytu,
rzadkie oddawanie stolca w pierwszych 2 tygodniach życia jest również objawem alarmowym, ponieważ może być związane z niewystarczającym spożyciem pokarmu i wymaga systematycznych kontroli masy ciała i wskaźników skutecznego karmienia.

Zaparcia czynnościowe u niemowląt

Na zaparcia czynnościowe u niemowląt może wskazywać:

prawidłowy czas oddania smółki < 48 godziny życia,
początek objawów w ciągu pierwszych tygodni lub miesięcy życia, nigdy w pierwszych dniach życia,
prawidłowy przyrost masy ciała, prawidłowa długość ciała,
prawidłowy rozwój psychomotoryczny,
ogólny dobry stan dziecka.

Postępowanie niefarmakologiczne w zaparciach

edukacja pacjenta (starszgo dziecka),
edukacja rodziców dziecka,
trening wypróżnień u starszyh dzieci. Pacjenci są zachęcani do poświęcenia 10‑15 min dziennie o tej samej porze każdego dnia na wykonanie spokojnych prób oddania stolca. Kolejne próby w ciągu dnia są również polecane. Trening powinien odbywać się po posiłku, który będzie stymulować wypróżnienie.

Leczenie farmakologiczne zaparć

Leczenie farmakologiczne obejmuje oczyszczenie jelita z zalegających mas kałowych oraz leczenie podtrzymujące. Lekiem pierwszego wyboru są makrogole 3350 lub 4000. W pierwszym okresie leczenia zalecana jest dawka makrogoli 1,5 g/kg m.c./dobę w 3-4 dawkach przez 3-6 dni, a w leczeniu podtrzymującym – 0,2- 0,8 g/kg m.c./dobę (zalecana dawka początkowa: 0,4 g/ kg m.c./dobę). Makrogole zarejestrowane są dla dzieci ≥ 6. m.ż. U młodszych niemowląt (< 6. m.ż.) można zastosować laktulozę [1-2 g/kg m.c. (1-3 ml/kg m.c.) 1-2 dziennie.

Wskazaniem do konsultacji specjalistycznej są:

obecność objawów alarmowych,
brak reakcji na zastosowanie środków przeczyszczających w ciągu 4 tygodni od wdrożenia właściwego leczenia (u niemowląt < 1. r.ż., nie poddających się leczeniu należy wykluczyć chorobę Hirschsprunga),
nieskuteczne oczyszczenie jelita z zalegających mas kałowych pomimo prawidłowego leczenia.

Postępowanie żywieniowe w zaparciach

edukacja rodziców na temat wzorca wypróżniania niemowląt w zależności od wieku i sposobu żywienia,
jeśli niemowlę jest karmione piersią, kontynuacja takiego sposobu karmienia i ocena po 2-4 tygodniach,
jeżeli niemowlę jest karmione w sposób mieszany lub tylko mieszanką, sprawdzenie sposobu przygotowania mieszanki,
u niemowląt karmionych sztucznie rozważyć zastosowanie mieszanki zawierającej:
- kwas palmitynowy w pozycji SN-2 (beta-palmitynian),
- prebiotyki: galaktooligosacharydy (GOS) i/lub fruktooligosachardy (FOS)
rozważyć soki zawierające sorbitol (z suszonych śliwek, gruszek i jabłek),
rozważyć alergię na białka mleka krowiego (zaparcie niezwykle rzadko jest jedynym objawem alrgii na białko mleka krowiego), ewentualnie zastosować hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka przez 2-4 tygodnie, a następnie wykonać test tolerancji,
zawsze ocenić podaż płynów.

W przypadku zaparcia czynnościowego, spełniającego kryteria rzymskie, żadna z interwencji żywieniowych nie powinna być stosowana jako leczenie pierwszego rzutu i/lub jedyna forma leczenia. W leczeniu zaparć zawsze należy zastosować leczenie farmakologiczne, interwencje żywieniowe są jedynie wspomagające. Jedynie u niemowląt z niezbyt nasilonymi dolgliwościami, które nie spełniają ściśle kryteriów rzymskich zaparcia czynnościowego, można rozważyć zastosowanie interwencji żywieniowych przed ewentualnym rozpoczęciem leczenia farmakologicznego.

Błonnik u dzieci z zaparciami

Dzieciom z zaparciem zaleca się spożywanie standardowej, odpowiedniej dla wieku, ilości błonnika. Zalecane spożycie błonnika pokarmowego u dzieci zdrowych wynosi 0,5 g/kg mc./dobę, ale nie więcej niż 35 g/dobę. Rekomenduje się codzienne spożywanie warzyw i owoców, roślin strączkowych oraz nieoczyszczonych produktów zbożowych przez starsze dzieci.

Płyny

Dzieci z zaparciami powinny spożywać standardową objętość płynów. Badania nie potwierdzają skuteczności nadmiernego spożywania płynów w leczeniu zaparć czynnościowych. Ale niedobór spożytych płynów może nasilać zaparcia. Do 6 mż woda zawarta w mleku kobiecym i mieszankach modyfikowanych powinna zaspokajać potrzeby dziecka i nie ma bezwzględnej potrzeby jej dodatkowego suplementowania w tym wieku. Po 6 mż zapotrzebowanie niemowlęcia na płyny wynosi około 800-1000ml i obejmuje wodę z wszelkiego rodzaju płynów i posiłków, w tym z mleka. Dla starszych niemowląt najlepsza jest woda źródlana lub naturalna woda mineralna niskozmineralizowana, niskosodowa i niskosiarczanowa.

Soki

Soki z jabłek, gruszek i suszonych śliwek zawierają sorbitol, który działa jak naturalny środek przeczyszczający. W soku z suszonych śliwek znajduje się również błonnik. Eksperci zalecają, by nie podawać soków owocowych dzieciom do ukończenia 1. r.ż., poza wskazaniami medycznymi. Takim wskazaniem medycznym do podawania soków w 1 roku życia jest występowanie twardych stolców lub pełnoobjawowe zaparcie czynnościowe.

Przeczytaj też

Kiedy małe niemowlę ma trudności z oddaniem stolca - być może to dyschezja niemowlęca

Wielka kupa kupy czyli historia o zagrażającym życiu zaparciu

Czy moje 3 miesięczne dziecko ma zaparcia lub biegunkę? - Stolec i jego częstość u niemowląt i małych dzieci

Piśmiennictwo

Szajewska H.: Trudności w wypróżnianiu i zaparcie czynnościowe u niemowląt – interwencje żywieniowe. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA. 2022, T. 19, 649-655.

Potrzebujesz wizyty domowej, porady laktacyjnej lub teleporady - zapraszam do zapoznania się z moją ofertą i do kontaktu

Więcej interesujących porad i informacji o zdrowiu znajdziesz na stronie Spis treści bloga

Kontakt

Lekarz pediatra neonatolog

Wizyty domowe Lublin i okolice
Wizyty domowe w zależności od dyspozycji
godz: 9-18
tel: +48 505 129 655
e-mail: marzena.8921285@gmail.com

Teleporady ( cała Polska )
Poniedziałek - Niedziela
godz: 9-23
tel: +48 505 129 655

W razie braku odbioru telefonu proszę o sms z prośbą o wizytę domową lub teleporadę.

Specjalizacje